HEMOSTASIA

Prevenção da perda de sangue , sempre que um vaso é seccionado ou se rompe, a hemostasia é feita por diversos mecanismos,incluindo um espaço vascular, a formação de um tampão plaquetário, a formação de um coágulo sanguíneo como resultado da coagulação do sangue e o crescimento final do tecido fibroso no interior do coágulo sanguíneo para fechar permanentemente o orifício no vaso.
Após a lesão inicial, há um breve período de vasoconstrição arteriolar, atribuível principalmente a mecanismos neurogênicos reflexos e amplificada pela secreção local de fatores como a endotelina,entretanto, o efeito é transitório e o sangramento recomeçaria não fosse a ativação dos sistemas plaquetários e da coagulação. A lesão endotelial expõe a matriz extracelular subendotelial altamente trombogênico, que promove a aderência e ativação das plaquetas, isto é, elas sofrem uma alteração da forma e liberam grânulos secretores,dentro de minutos, os produtos secretados terão recrutado plaquetas adicionais para formar um tampão hemostático primário.
O fator tecidual, um fator pró-coagulante ligado à membrana e sintetizado pelo endotélio, também é exposto no local da lesão,atua juntamente com os fatores plaquetários secretados para ativar a cascata da coagulação, culminando na ativação da trombina. Por sua vez, a trombina converte o fibrinogênio solúvel circulante na fibrina insolúvel,resultando no depósito local de fibrina, a trombina também induz o recrutamento adicional de plaquetas e liberação de grânulos,essa seqüência, hemostasia secundária, demora mais tempo do que o tampão plaquetário inicial, a fibrina polimerizada e os agregados plaquetários formam um tampão permanente sólido a fim de prevenir a continuação da hemorragia,nesse estágio, mecanismos contra-reguladores , o ativador de plasminogênio tecidual, entram em modo a restringir o tampão hemostático ao local da lesão.

DOR

TIPOS DE DOR
Dor Local Aguda
Possuí função de alerta, segue-se a uma lesão tecidual e geralmente desaparece após resolução do processo patológico. A dor pode ser classificada como aguda, quando decorre de sintomas, e funciona, biologicamente, como alerta para o organismo. Tal tipo de dor associa-se a alterações neurovegetativas e está delineada espacial e temporalmente à lesão causadora, como, por exemplo, inflamações, traumas, infecções ou pós-operatório.
O tratamento clássico da dor (aguda) consiste em repouso e uso de fármacos para o alívio do sintoma, para favorecer a cicatrização da lesão e a redução do processo inflamatório.

Dor Local Crônica
É persistente ou recorrente e não está necessariamente associada a uma lesão no organismo. A cronificação da dor pode ser de causa desconhecida. Em sua classificação, consideram-se crônicas aquelas em que o sintoma se mantém além do tempo fisiológico de cicatrização de determinada lesão, ou por permanecer por mais de três meses, por exemplo, as síndromes dolorosas como lombalgias crônicas ou fibromialgia.

Dor Nociceptiva:
Surge de estimulo corrente dos nociceptores periféricos, como no caso de trauma crônico recorrente ou de doença degenerativa; a fonte pode ser somática ou visceral

Dor Referida
Quando uma pessoa sente dor numa parte do corpo consideravelmente distante dos tecidos que causam dor, também chamada de dor superficial, onde a pessoa tem a impressão que as sensações realmente se iniciaram na pele.

Dor visceral
É uma dor que tem origem nas vísceras do abdômen e do peito, normalmente esse tipo de dor não é muito acentuada

Apesar de todos os receptores da dor serem terminações nervosas livres ,essas terminações utilizam duas vias separadas para transmitir os sinais da dor para o sistema nervoso central. Os estímulos que excitam esses receptores são de origem mecânica, térmica e estímulos dolorosos químicos que são especialmente importantes estimulando um tipo de dor intensa que ocorre após a lesão dos tecidos, essas substâncias incluem a bradicinina, serotonina , histamina e prostraglandina.

Vias de condução

Via da dor rápida-aguda
Os sinais são transmitidos nos nervos periféricos para medula espinhal por fibras pequenas do tipo A delta com velocidade de 6 a 30 m/s, e ao entrarem na medula espinhal segue pelo feixe neoespinotalâmico para o cérebro, estes dão origem a fibras longas que cruzam imediatamente para o lado oposto da medula pela comissura anterior e depois vão para cima em direção ao cérebro nas colunas ântero-laterais. Algumas fibras do feixe terminam nas áreas reticulares do tronco cerebral, mas a maioria segue todo trajeto até o tálamo , terminando sobretudo no complexo ventro-basal,, a partir desta área os sinais são transmitidos para outras áreas basaia do cérebro e para o córtex sensorial somático.

Via da dor lenta-crônica
A via de condução lenta é a via paleoespinotalâmica ,a dor transmitida nessa via , quase não é possível para o sistema nervoso localizá-la , não existe um ponto detalhado e sim uma região , o que a caracteriza como uma dor crônica ou difusa, ela é transmitida pelas fibras C muito menores e que conduzem mais lentamente com velocidade entre 0,5 e 2 m/s e termina amplamente disseminada no tronco cerebral e um quarto faz todo trajeto até o tálamo.

Apesar de todos os receptores da dor serem terminações nervosas livres ,essas terminações utilizam duas vias separadas para transmitir os sinais da dor para o sistema nervoso central. Os estímulos que excitam esses receptores são de origem mecânica, térmica e estímulos dolorosos químicos que são especialmente importantes estimulando um tipo de dor intensa que ocorre após a lesão dos tecidos, essas substâncias incluem a bradicinina, serotonina , histamina e prostraglandina.

Vias de condução

Via da dor rápida-aguda
Os sinais são transmitidos nos nervos periféricos para medula espinhal por fibras pequenas do tipo A delta com velocidade de 6 a 30 m/s, e ao entrarem na medula espinhal segue pelo feixe neoespinotalâmico para o cérebro, estes dão origem a fibras longas que cruzam imediatamente para o lado oposto da medula pela comissura anterior e depois vão para cima em direção ao cérebro nas colunas ântero-laterais. Algumas fibras do feixe terminam nas áreas reticulares do tronco cerebral, mas a maioria segue todo trajeto até o tálamo , terminando sobretudo no complexo ventro-basal,, a partir desta área os sinais são transmitidos para outras áreas basaia do cérebro e para o córtex sensorial somático.

Via da dor lenta-crônica
A via de condução lenta é a via paleoespinotalâmica ,a dor transmitida nessa via , quase não é possível para o sistema nervoso localizá-la , não existe um ponto detalhado e sim uma região , o que a caracteriza como uma dor crônica ou difusa, ela é transmitida pelas fibras C muito menores e que conduzem mais lentamente com velocidade entre 0,5 e 2 m/s e termina amplamente disseminada no tronco cerebral e um quarto faz todo trajeto até o tálamo.

inflamação VI

O processo de coagulação e de inflamação são processos que estão intimamente relacionados,o sistema de coagulação está dividido em duas vias que convergem culminando na ativação da trombina e na formação da fibrina.Ao mesmo tempo que o fator XIIa está estimulando a formação do coágulo, ele também pode ativar o sistema fibrinolítico, essa cascata contrabalança a coagulação através da clivagem da fibrina, solubilizando o coágulo de fibrina. O ativador de plasminogênio cliva o plasminogênio , uma proteína plasmática que se liga ao coágulo de fibrina em desenvolvimento para gerar plasmina –uma protease multifuncional, ela faz a lise da fibrina do coágulo e no contexto da inflamação ela também cliva C3 dando início a cascata de complemento,degrada a fibrina e os seu produtos podem possuir propriedades que induzem à permeabilidade e ativa o fator de Hageman, que inicia várias cascatas.

infamação V

CASCATA DE CININA
Os mediadores que estão presentes no plasma na forma de precursores que devem ser ativados , geralmente por meio de uma série de clivagens proteolíticas , para adquirir suas atividades biológicas.Nós temos a ativação do fator XII e ativação do complemento.
A cascata que produz as cininas é desencadeada pela ativação do fator de Hageman (FATOR XII DA VIA INTRÍSECA DA COAGULAÇÃO ) quando entra em contato com a superfície de carga negativa , como o colágeno e as membranas basais é produzido um fragmento do fator XII que converte a pré-calicreína plasmática em sua forma proteolítica , a enzima calicreína, esta cliva o precursor glicoprotéico do plasma , o cininogênio de alto peso molecular , para produzir a bradicinina.
O fator de Hageman ou fator XII é uma proteína sintetizada no fígado que circula em sua forma inativa até entrar em contato com o colágeno, membrana basal ou plaquetas ativas (como ocorre nos locais de adesão), esse fator sofre assim alterações em sua conformação, expondo um centro ativo contendo serina que pode , subseqüentemente,clivar substratos protéicos e ativar uma variedade de sistemas de mediadores.




CASCATA DE COAGULAÇÃO
A ativação da cascata de coagulação é resultado da ativação da trombina a partir do precursor protrombina ,que por sua vez cliva o fibrinogênio solúvel circulante,gerando um coágulo de fibrina insolúvel, durante essa conversão fibrinopeptídIos são formados, induzindo aumento da permeabilidade vascular e a atividade quimiotática para os leucócitos, a trombina também tem atividades inflamatórias,incluindo o aumento da aderência leucocitária e da proliferação de fibroblastos.
1. O fator XII entre em contato com o colágeno, membrana basal e plaquetas ativadas.
2. É produzido o fator XIIa , expondo seu centro ativo contendo serina,ele começa a clivar substratos protéicos.
3. Ativação de trombina através do seu precursor a protrombina
4. A trombina cliva o fibrinogênio para gerar um coágulo insolúvel de fibrina.

A trombina também se liga a receptores tipo1 (PAR 1) receptores ativados por proteases,esses receptores são ligados à proteínas G e são expressos por plaquetas, células endoteliais e musculares lisa, a ligação desses receptores com proteases, desencadeia várias respostas que induzem a inflamação.


CASCATA DE COMPLEMENTO
Na inflamação esse sistema é ativado através de várias manifestações locais como a vasodilatação,aumento do fluxo sangüíneo(causando eritema e dor) extravasamento e deposição do plasma e proteínas(edema) e a migração e acúmulo de leucócitos no local da lesão. Entre os componentes do complemento ,C3 e C9 são os mediadores inflamatórios mais importantes e podem ser ativados por várias enzimas proteolíticas presentes no exsudato inflamatório(plasminas e enzimas lisossomais liberadas pelos neutrófilos). A ativação da cascata de complemento pode ser feito através de três vias diferentes , as vias clássica,da lecitina e alternativa, sendo essa última a via da inflamação, nessa via a clivagem espontânea do C3, que ocorre normalmente, é amplificada e estabilizada pelo complexo formado por C3b e um produto de degradação do fator B chamado de Bb; o complexo C3bBb é uma convertase de C3.O C3b , que é gerado por qualquer uma das vias , liga-se à C3 convertase e produz a C5 convertase, que cliva o C5. O C5b permanece ligado ao complexo e forma um substrato para a ligação posterior dos componentes C6-C9. Formas polimerizadas de C9 formam um canal na membrana lipídica, chamado de complexo de ataque à membrana, que permite a entrada de lipídios e íons, causando lesão celular .
Fenômenos vasculares , adesão , quimiotaxia,ativação de leucócitos e fagocitose. C5a é um potente agente quimiotático para neutrófilos , monócitos, eosinófilo e basófilos e também ativa a via de lipoxigenase do metabolismo do ácido aracdônico. C3a e o C5a liberam a histamina pelos mastócitos sendo assim chamados de anafilotoxinas e o C3b inativado quando fixados à parede bacteriana , agem como opsoninas e facilitam a fagocitose por neutrófilo e macrófago.


SISTEMA FIBRINOLÍTICO
Ao mesmo tempo que o fator XIIa está estimulando a formação do coágulo, ele também pode ativar o sistema fibrinolítico, essa cascata contrabalança a coagulação através da clivagem da fibrina, solubilizando o coágulo de fibrina. O ativador de plasminogênio cliva o plasminogênio , uma proteína plasmática que se liga ao coágulo de fibrina em desenvolvimento para gerar plasmina –uma protease multifuncional, ela faz a lise da fibrina do coágulo e no contexto da inflamação ela também cliva C3 dando início a cascata de complemento,degrada a fibrina e os seu produtos podem possuir propriedades que induzem à permeabilidade e ativa o fator de Hageman, que inicia várias cascatas.

inflamação IV

METABÓLITOS DO ÁCIDO ARACDÔNICO
Os mediadores de síntese imediata nós temos os metabólicos do ácido aracdônico, é um ácido graxo que está presente na forma esterificada nos fosfolipídios da membrana sendo liberados através da ação das fosfolipases celulares que podem ser ativados por estímulos mecânicos,físicos, químicos ou por outros mediadores.

O ácido aracdônico é sintetisado pela ciclooxinase e as lipoxigenase.A via da ciclooxigenase é ativada por duas enzimas Cox 1 e Cox 2 que leva a formação das prostaglandinas .Apartir da prostaglandina é formado as PGD2, PGE2, PGF2, prostaciclna e os tramboxano.
Na via da lipoxigenase, os produtos iniciais são gerados por três lipoxigenases diferentes a 5-lipoxigenas e predominante nos neutrófilos seu produto é o 5-HETE que é quimiotático e é convertido em leucotrienoB4, 5-PHETE também forma leucotrienos A4,C4,D4 e E4.As lipoxinas A4 e B4 são geradas pela ação da lipoxigenase 12 das plaquetas no LTA4 derivados dos neutrófilos.

O HETE e o leucotrieno B4 estimulam a quimiotaxia e a adesão leucocitária e em contradição as lipoxinas inibem a quimiotaxia dos neutrófilos e estimulam a adesão dos monócitos, e são vasodilatadores já em contradição com os leucotrienos C4,D4 Ee4, que são vasoconstrictores e aumentam a permeabilidade vascular(broncoespasmo relacionados com a patogenia da asma).As prostaciclinas causam vasodilatação e inibem a agregação plaquetária , enquantos os tramboxanos causam vasoconstrição e promovem a agregação plaquetária. As PGD2,PGE2 e PGF2 causam vasodilatação e potencializam o edema(A PGE2 está muito associada a hiperalgesia).É bom observa que estes mediadores alguns apresentam efeitos contrários, sugere-se que é como se tentasse promover um equilíbrio,ou mesmo a resolução da inflamação por meio da homeostasia.

inflamação III

Mediadores químicos da inflamação
Os mediadores químicos, são substância que induzem ou só participam do processo de inflamação,que eles são originados nas células ou no plasma, as principais atividades biológica deles são ligar-se a receptores específicos em células alvos,tem atividade enzimática direta e causam danos oxidativos.
Normalmente eles tem meia vida curta, pois quando são ativados ou liberados pelas células , eles são deteriorados rapidamente,podem ser inativados por enzimas,como podem ser também eliminados e inibidos,além do mais os mediadores são altamente monitorados, ou seja, existem sistemas de equilíbrio que regulam as ações dos mediadores ,pois a maioria deles têm o potencial para causar efeitos danosos, daí o fato da inflamação não ser uma coisa tão boa e muitas vezes ser encarada como uma vilã para o nosso organismo. O que faz as células ou plasma liberarem esses mediadores ? deduz-se que a lesão tecidual, originada a partir do trauma contuso seja o fator que desencadeia a liberação ou a formação desses mediadores.
De origem celular eu posso ter pré-formados em grânulos e os de síntese imediata,a principal diferença entre eles é o fato de os mediadores que são pré-formados em grânulos é que eles são armazenados dentro da células e que precisam de um estímulo para serem liberados, já os de síntese imediata eles precisam de enzimas que vão auxiliar na sua fabricação.


AMINAS VASOATIVAS
As aminas vasoativas são exemplos de mediadores que estão pré-formados em grânulos, no caso da histamina, ela está presente em quase todos os tecidos,armazenada em mastócitos e basófilos, quando eu tenho um estímulo físico como um trauma, os mastócitos eles vão liberar histamina, já a serotonina está presente nas plaquetas e sua liberação ocorre quando há uma agregação plaquetária apos o contato com o colágeno e a trombina.Os efeitos da serotonina é Aumento da permeabilidade vascular e Vasodilatação.
Os efeitos da histamina são Dilatação das arteríolas e aumenta a permeabilidade das vênulas e nas artérias de maior calibre causa constrição.Principal mediador da fase transitória imediata Age na microcirculação, se ligando a receptores , principalmente por meio da sua ligação aos receptores H1 nas células endoteliais.
OUTROS MEDIADORES
Outros mediadores de origem celular mas que são de síntese imediata é PAF, CITOCINAS QUIMIOCINAS E ÓXIDO NÍTRICO , o PAF é um fosfolipídio, uma longa cadeia de ácido graxos, e Ele é produzido por vários tipos celulares, plaquetas, basófilos, neutrófilo, mastócitos, os seus efeitos são aumento da adesão leucocitária, quimiotaxia, desgranulação de outros mediadores, síntese de outros mediadores especialmente eicosanóides.
As citocinas são proteínas produzidas por linfócitos e macrófagos ativados mas também em células do endotélio ( o TNF e a IL-1 são as principais as duas principais citocinas),os principais efeitos são efeitos no endotélio, efeitos nos leucócito e fibroblastos, eles induzem a síntese das moléculas de adesão endotelial e mediadores químicos.
As quimiocinas são proteínas pequenas que agem como quimiotático, que tem uma função de atração as células de defesa específicas essas quimiocinas são induzidas por outras citocinas seus efeitos principais é o recrutamento de leucócitos aos locais da inflamação e controlam a migração normal de células através de vários tecidos.
O óxido nítrico é um gás solúvel produzido pelas células endoteliais,pelos macrófagos e alguns neurônios no cérebro. Existem três tipos de óxido nítrico, endotelial, induzível e o neuronal. Ele age como um regulador endógeno de todo processo de inflamação ,ele age como mecanismo compensatório que reduz a resposta inflamatória.

inflamação II

ALTERAÇÕES VASCULARES
Na inflamação, os vasos sangüíneos sofrem várias alterações que visam a facilitar o movimento de proteínas plasmáticas e células sangüíneas da circulação para o local da lesão ou da infecção.
A vasodilatação é a primeira manifestação da inflamação aguda, é induzida pela a ação da histamina e o óxido nítrico,logo , com essa dilatação que ocorre primeiro com as arteríolas depois com aberturas de novos leitos capilares , há um aumento no fluxo sanguíneo , que é a causa do rubor e do eritema.
O aumento da permeabilidade vascular e o extravasamento de líquido estão associados e ocorrem logo após a vasodilatação, a perda de proteínas do plasma reduz a pressão osmótica intravascular e aumenta a pressão osmótica no interstício,somando-se o aumento da pressão hidrostática , que ocorre devido a um maior fluxo sangüíneo através dos vasos dilatados, esse fenômeno é o que causa o edema.
A perda de líquido resulta no maior acúmulo de hemácias nos vasos de menor calibre , ou seja, tem-se a presença de pequenos vasos dilatados repletos de hemácias e um fluxo sangüíneo mais lento , esta condição é conhecida como estase , com a evolução da estase , os leucócitos e os neutrófilos se acumulam no endotélio vascular.


EVENTOS CELULARES

1.MARGINAÇÃO,ROLAMENTO E ADESÃO

Com a diminuição da velocidade do fluxo sangüíneo, aumenta o número de leucócitos na periferia do fluxo, próximo a superfície vascular. Esse processo é denominado de marginação.Os leucócitos vão rolando aos saltos pelo endotélio.
O endotélio pode ficar virtualmente coberto de leucócitos, o que é chamado de pavimentação.Depois do processo de rolamento, os leucócitos param em um lugar e aderem firmemente, onde eles inserem seus pseudópodos nas junções dessas entre as células endoteliais, espremem-se entre a célula endotelial e a membrana basal , onde eventualmente atravessam a última e escapam para o espaço extracelular, o que pode ser chamado de transmigração .

2. ADESÃO LEUCOCITÁRIA

É regulada principalmente pela ligação de moléculas de adesão complementares nos leucócitos e na superfície endotelial, e pelos mediadores químicos que afetam esse processo modulando a expressão na superfície ou a avidez dessas moléculas de adesão.
Mediadores como histamina,trombina e o PAF estimulam a redistribuição de P-selectinas de seus grânulos de armazenamento intracelular .
Macrófagos tissulares, mastócitos e células endoteliais respondem aos agentes nocivos pela secreção de citocinas, TNF ,IL-1 e quimiocinas que induzem a expressão de várias células de adesão.
O TNF e IL-1 expressão E- selectina assim como as P-selectinas que são de baixa afinidade não mantêm os leucócitos presos ao endotélio, e eles acabam rolando.
O TNF e IL-1 também induzem a expressão endotelial para ligantes como as integrinas
Os leucócitos normalmente expressão baixa afinidade para integrinas
As quimiocinas produzidas no local da lesão agem nos leucócitos que estão rolando ativando-os para uma conversão de alta afinidade para as integrinas. Esse processo induz a uma ligação firme do leucócito ao endotélio , onde seu citoesqueleto é reorganizado e eles se espalham pela superfície endotelial.

3.TRANSMIGRAÇÃO OU DIAPEDESE

As quimiocinas agem nos leucócitos aderidos e estimulam as células a migrar através dos espaços endoteliais na direção do gradiente quimiotático ou seja na direção do local da lesão.A diapedese assim como a permeabilidade vascular, ocorre predominantemente nas vênulas.Após atravessar o endotélio, os leucócitos são transitoriamente retardados na sua jornada pela membrana basal, contínua, das vênulas, mas finalmente a perfuram, provavelmente pela secreção de colagenases . O resultado final é o acúmulo de leucócitos onde são necessários.

4.QUIMIOTAXIA
Ocorre quando os leucócitos migram dos tecidos para o local da lesão.Todos o leucócitos respondem ao um agente quimiotático, que pode ser exógeno ou endógeno.Alguns produtos bacterianos são exemplos de exógenos, já o C5a, LTB4 e as quimiocinas são exemplos de endógeno.
5.ATIVAÇÃO DOS LEUCÓCITOS
Microorganismos, produtos de células necróticas, complexos antígenos-anticorpos e citocinas , incluindo fatores quimiotáticos, induzem várias respostas nos leucócitos que são partes de suas funções de defesa.

As respostas funcionais induzidas na ativação dos leucócitos.
Produção de metabólitos do ácido aracdônico a partir de fosfolipídios.
Desgranulação e secreção de enzimas lisossomais e ativação do surto oxidativo.
Secreção de citocinas,o que amplifica e regula as reações inflamatórias.
Modulação das moléculas de adesão leucocitária.

6.FAGOCITOSE
A fagocitose e a liberação de enzimas pelos neutrófilos e macrófagos são responsáveis pela eliminação de agentes nocivos, constituindo , dois dos maiores benefícios derivados do acúmulo de leucócitos no foco inflamatório,mecanismos dependentes de oxigênio.